T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU
Ankara İli 1. Bölge Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği
Mamak Ağız ve Diş Sağlığı Merkezi
DOKUMAN NO
YÖN.FR16
Yürürlülük Tarihi
01.07.2013
Revizyon Numarası
02
Güvenlik Raporlama Sistemi
Bildirim ve Takip Formu
Revizyon Tarihi
23.03.2015
Sayfa no
1/1
Bildirimin Konusu   
İlaç Güvenliği Ölçü ve protezlerin dezenfeksiyonunun yapılmaması
Cerrahi Güvenlik Hasta kimlik tanımlama ve doğrulama hataları
 Diğer Hasta bilgilerinin gizlilik ve bütünlüğünün bozulması
Protezlerin karışması / kaybolması Filmlerin koruyucu perdelerin kapatılmadan çekilmesi
Steril aletlerin hasta tedavisine kadarki süreçte steril devamlılığının korunmaması Röntgen çekimi esnasında hastalara koruyucu ekipman giydirilmemesi
Eldivensiz hasta bakma Bakımı ve kalibrasyonu yapılmamış cihazlar
Başlıkların ve frezlerin değiştirilmemesi
Düşme olayları
Ünit dezenfeksiyonun yapılmaması Ramak kala
Olayı Anlatınız
Varsa Görüş ve
Önerilerinizi Yazınız
Güvenlik Sorusu
Kontrol Değiştir
 
Açıklamalar : 1. Bölümde olayın ilgili olduğu konu veya konular işaretlenmelidir
1. ve 2. Bölümlerin doldurulması ZORUNLUDUR
3. Bölümlerin doldurulması zorunlu değildir
2. Bölüm ve 3. Bölüm bildirimi yapan kişinin kendi cümleleri ile yazılmalıdır
DÖRDÜNCÜ BÖLÜM
Kalite Yönetim Birimi tarafından doldurulur BİLDİRİM FORMU DEĞERLENDİRMESİ
  1. ve 2. Bölümler doldurulmuş mu?
  2. ve 3. Bölümler bildirimi yapanın kendi cümleleri ile yazılmış mı?
  Formun tüm bölümlerinde olay ile ilgisi olan çalışanların isim(leri) ve/veya çalışanlar için herhangi bir tanımlayıcı kullanılmış mı?
D/ÖF No  
D/ÖF  
D/ÖF Durumu